1. 招標(biāo)條件
本招標(biāo)項(xiàng)目廣州市中心城區(qū)老舊管網(wǎng)(雨水)更新改造工程(荔灣第一批)勘察及初步設(shè)計(jì)項(xiàng)目 ,以荔發(fā)改投批【2024】19號(hào)文批準(zhǔn)建設(shè),項(xiàng)目業(yè)主為廣州市荔灣區(qū)水務(wù)工程建設(shè)管理中心 ,建設(shè)資金來(lái)自:區(qū)財(cái)政統(tǒng)籌,按照市區(qū)財(cái)政資金5:5共同出資。招標(biāo)人為廣州市荔灣區(qū)水務(wù)工程建設(shè)管理中心 。項(xiàng)目已具備招標(biāo)條件,現(xiàn)對(duì)該項(xiàng)目的 勘察及初步設(shè)計(jì) 進(jìn)行公開(kāi)招標(biāo)。
2. 項(xiàng)目概況與招標(biāo)范圍
2.1 工程名稱:廣州市中心城區(qū)老舊管網(wǎng)(雨水)更新改造工程(荔灣第一批)勘察及初步設(shè)計(jì)項(xiàng)目
2.2 工程位置:廣州市荔灣區(qū)
2.3 工程范圍:廣州市荔灣區(qū)
2.3.1建設(shè)規(guī)模和建設(shè)內(nèi)容:完成老舊排水管道更新改造工作約 2.5km,包括新建及修復(fù)DN300~1200雨水管2.5km。
2.4 投資總額:本工程投資估算3494.27萬(wàn)元,其中工程費(fèi)用為2563.21萬(wàn)元,工程建設(shè)其他費(fèi)用為684.45萬(wàn)元,預(yù)備費(fèi)用為246.61萬(wàn)元。
2.5標(biāo)段劃分:本項(xiàng)目設(shè)1個(gè)標(biāo)段。
2.6招標(biāo)內(nèi)容:工程勘察(含工程測(cè)量、管線探測(cè)、巖土工程勘察、暗渠摸查等)、方案修改、初步設(shè)計(jì)、編制工程概算、現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)與監(jiān)督、協(xié)助辦理建設(shè)工程規(guī)劃許可證等各項(xiàng)報(bào)批報(bào)建工作。
2.7服務(wù)工期:
2.7.1 勘察成果文件:設(shè)計(jì)方案確定后20天內(nèi)完成初步勘察,初步設(shè)計(jì)批復(fù)后20天內(nèi)完成詳細(xì)勘察。
2.7.2 設(shè)計(jì)方案:中標(biāo)人在合同簽訂后的20天內(nèi)提供本項(xiàng)目初步設(shè)計(jì)成果及編制完成概算并送相關(guān)部門評(píng)審。
2.7.3 現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)與監(jiān)督:從項(xiàng)目開(kāi)工至項(xiàng)目竣工驗(yàn)收。
2.7.4協(xié)助辦理建設(shè)工程規(guī)劃許可證等各項(xiàng)報(bào)批報(bào)建工作。
2.8最高投標(biāo)限價(jià):
本項(xiàng)目的招標(biāo)最高限價(jià)129.93萬(wàn)元,其中初步設(shè)計(jì)費(fèi)為45.34萬(wàn)元,勘察費(fèi)為84.59萬(wàn)元。(初步設(shè)計(jì)按工程基本設(shè)計(jì)費(fèi)40%計(jì)算)。
2.9勘察設(shè)計(jì)費(fèi)用:
2.9.1財(cái)政投資項(xiàng)目應(yīng)實(shí)行限額設(shè)計(jì),初步設(shè)計(jì)的建設(shè)內(nèi)容和建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)不得超過(guò)可行性研究報(bào)告批復(fù)的范圍,編制初步設(shè)計(jì)概算不得超過(guò)經(jīng)批準(zhǔn)的可行性研究報(bào)告總投資。政府固定資產(chǎn)投資應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持估算控制概算,概算控制預(yù)算,預(yù)算控制決算的原則。初步設(shè)計(jì)費(fèi)參照國(guó)家發(fā)展計(jì)劃委員會(huì)、建設(shè)部2002年頒布的《工程勘察設(shè)計(jì)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)》,初步設(shè)計(jì)費(fèi)浮動(dòng)幅度按中標(biāo)單位的投標(biāo)初步設(shè)計(jì)費(fèi)下浮率A計(jì)取,下浮率A≥0%,在合同實(shí)施期間初步設(shè)計(jì)費(fèi)按建設(shè)規(guī)模和設(shè)計(jì)工作量調(diào)整,但費(fèi)率浮動(dòng)幅度不變。投標(biāo)人報(bào)價(jià)不得超過(guò)此設(shè)計(jì)限額。
2.9.2 工程勘察費(fèi)用,以建設(shè)管理單位確認(rèn)的勘察測(cè)量成果報(bào)告為結(jié)算依據(jù),按國(guó)家計(jì)委《工程勘察設(shè)收費(fèi)管理規(guī)定》(計(jì)價(jià)格[2002])10號(hào)規(guī)定)、《廣東省排水管道非開(kāi)挖修復(fù)工程預(yù)算定額2019》、2018年廣東省環(huán)境監(jiān)測(cè)協(xié)會(huì)發(fā)布的《廣東省環(huán)境監(jiān)測(cè)行業(yè)指導(dǎo)價(jià)》及其他地方相關(guān)規(guī)定計(jì)算,結(jié)合實(shí)物工程量以及投標(biāo)下浮率計(jì)算,最終以第三方評(píng)審結(jié)果為準(zhǔn),并不得超過(guò)經(jīng)評(píng)審概算中的勘察費(fèi)。(注:不包含規(guī)劃放線測(cè)量費(fèi)、管線竣工測(cè)量費(fèi))
3. 投標(biāo)人資格要求
3.1國(guó)內(nèi)投標(biāo)人應(yīng)同時(shí)具備建設(shè)行政主管部門頒發(fā)的(1)和(2)資質(zhì):
(1)工程設(shè)計(jì)綜合類甲級(jí)資質(zhì),或工程設(shè)計(jì)市政行業(yè)(燃?xì)夤こ?、軌道交通工程除外?/span>乙級(jí)(或以上)資質(zhì),或市政行業(yè)設(shè)計(jì)乙級(jí)(或以上)資質(zhì),或市政行業(yè)設(shè)計(jì)(排水工程)專業(yè)乙級(jí)(或以上)資質(zhì);
(2)工程勘察綜合資質(zhì)甲級(jí),或同時(shí)具備工程勘察(巖土工程)專業(yè)乙級(jí)(或以上)資質(zhì)和工程勘察(工程測(cè)量)專業(yè)丙級(jí)(或以上)資質(zhì);或同時(shí)具備工程勘察巖土工程(分項(xiàng):巖土工程勘察)專業(yè)乙級(jí)(或以上)資質(zhì)、工程勘察巖土工程(分項(xiàng):巖工程物探測(cè)試檢測(cè)監(jiān)測(cè))專業(yè)乙級(jí)(或以上)資質(zhì)和工程勘察(工程測(cè)量)專業(yè)丙級(jí)(或以上)資質(zhì);
香港企業(yè)獨(dú)立參加投標(biāo)的,須在廣東省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)主管部門備案且備案的業(yè)務(wù)范圍滿足本項(xiàng)目的資質(zhì)要求。
注:1)若申請(qǐng)人不同時(shí)具備上述(1)和(2)資質(zhì),申請(qǐng)人可以組成聯(lián)合體投標(biāo),組成聯(lián)合體投標(biāo)的須由承擔(dān)設(shè)計(jì)任務(wù)的單位作為聯(lián)合體投標(biāo)牽頭方。聯(lián)合體各方(包括主辦方及聯(lián)合體成員)不得再單獨(dú)或與其他單位組成聯(lián)合體參與本項(xiàng)目投標(biāo)。出現(xiàn)上述情況者,其投標(biāo)和與此有關(guān)的聯(lián)合體的投標(biāo)將被拒絕。若聯(lián)合體投標(biāo)的應(yīng)簽訂聯(lián)合體共同投標(biāo)協(xié)議。聯(lián)合體組成單位人數(shù)不得超過(guò)2家。
2)香港企業(yè)備案的業(yè)務(wù)范圍依據(jù)《廣東省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳關(guān)于印發(fā)香港工程建設(shè)咨詢企業(yè)和專業(yè)人士在粵港澳大灣區(qū)內(nèi)地城市開(kāi)業(yè)執(zhí)業(yè)試點(diǎn)管理暫行辦法的通知》(粵建規(guī)范〔2020〕1號(hào),詳見(jiàn)鏈接:http://zfcxjst.gd.gov.cn/xxgk/wjtz/content/post_3137220.html)確定。
3.2本次招標(biāo)接受聯(lián)合體投標(biāo)。聯(lián)合體投標(biāo)的,應(yīng)滿足下列要求:
如投標(biāo)人組成聯(lián)合體,聯(lián)合體應(yīng)當(dāng)在投標(biāo)登記前組成,應(yīng)以設(shè)計(jì)單位為牽頭人,并簽定聯(lián)合體共同投標(biāo)協(xié)議(格式見(jiàn)招標(biāo)公告附件一)。投標(biāo)人擬任本工程項(xiàng)目負(fù)責(zé)人應(yīng)為牽頭人正式員工。聯(lián)合體共同投標(biāo)協(xié)議應(yīng)明確約定各方擬承擔(dān)的工作和責(zé)任。投標(biāo)登記截止后聯(lián)合體增減、更換成員的,其投標(biāo)無(wú)效。
3.3其它要求
3.3.1投標(biāo)人已按照規(guī)定格式和內(nèi)容簽署蓋章《投標(biāo)人聲明》(詳見(jiàn)招標(biāo)公告附件二)。
3.3.2投標(biāo)人在廣州交易集團(tuán)有限公司(廣州公共資源交易中心)已辦理企業(yè)信息登記,擬擔(dān)任本工程項(xiàng)目負(fù)責(zé)人須是本企業(yè)信息登記中的在冊(cè)人員。
3.3.3投標(biāo)人委派的項(xiàng)目負(fù)責(zé)人須具備注冊(cè)公用設(shè)備工程師(給水排水),或備案的業(yè)務(wù)范圍相當(dāng)于注冊(cè)公用設(shè)備工程師(給水排水)的香港專業(yè)人士,或市政(給水排水)(含相近專業(yè))高級(jí)(或以上)工程師職稱。提供離投標(biāo)截止時(shí)間最近一個(gè)月(時(shí)間為:2024年4月)在本單位交納的社保證明文件(以加蓋社會(huì)保險(xiǎn)基金管理中心印章的《投保單》或《社會(huì)保險(xiǎn)參保人員證明》資料為準(zhǔn))。
注:1、香港專業(yè)人士的備案業(yè)務(wù)范圍依據(jù)《廣東省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳關(guān)于印發(fā)香港工程建設(shè)咨詢企業(yè)和專業(yè)人士在粵港澳大灣區(qū)內(nèi)地城市開(kāi)業(yè)執(zhí)業(yè)試點(diǎn)管理暫行辦法的通知》(粵建規(guī)范〔2020〕1號(hào))確定。
3.3.4單位負(fù)責(zé)人為同一人或者存在控股、管理關(guān)系的不同單位,不得同時(shí)參加同一項(xiàng)目投標(biāo),也不得與其他單位組成聯(lián)合體分別參加同一項(xiàng)目投標(biāo)(聯(lián)合體內(nèi)各成員之間不受本條限制)。
3.3.5未被納入國(guó)家、市、區(qū)的失信聯(lián)合懲戒名單且被限制參加財(cái)政投資工程或政府投資工程或建設(shè)工程投標(biāo)的(具體名單以遞交投標(biāo)文件截止時(shí)間“信用廣州”https://credit1.gz.gov.cn/sgs/sgsXkNew公布的“失信黑名單”為準(zhǔn))。
4. 技術(shù)成果經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償
本次招標(biāo)對(duì)未中標(biāo)人投標(biāo)文件中的技術(shù)成果不給予經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。
5. 招標(biāo)文件的獲取及資格審查
5.1 公告發(fā)布時(shí)間:2024年6月8日00時(shí)00分至2024年6月28日11時(shí) 00分(北京時(shí)間,下同)
凡有意參加投標(biāo)者,請(qǐng)登錄廣州公共資源交易平臺(tái)網(wǎng)站(網(wǎng)址:http://www.gzggzy.cn)下載電子招標(biāo)文件。
注:發(fā)布招標(biāo)公告的時(shí)間為招標(biāo)公告發(fā)出之日起至遞交投標(biāo)文件截止時(shí)間止。
5.2本項(xiàng)目招標(biāo)文件隨招標(biāo)公告一并在廣州公共資源交易平臺(tái)網(wǎng)站發(fā)布。招標(biāo)文件一經(jīng)在廣州公共資源交易平臺(tái)發(fā)布,視為發(fā)出給投標(biāo)人,招標(biāo)文件由投標(biāo)人自行在廣州公共資源交易平臺(tái)網(wǎng)站下載。
5.3 本項(xiàng)目資格審查采用方式:資格后審方式,由評(píng)標(biāo)委員會(huì)負(fù)責(zé)資格審查。
6. 投標(biāo)文件的遞交、開(kāi)標(biāo)開(kāi)始時(shí)間和地點(diǎn)
6.1投標(biāo)截止時(shí)間為2024年6月28日11時(shí)00分,投標(biāo)人應(yīng)在截止時(shí)間前通過(guò)廣州交易集團(tuán)有限公司(廣州公共資源交易中心)交易平臺(tái)網(wǎng)站(以下簡(jiǎn)稱“交易平臺(tái)”)遞交電子投標(biāo)文件。投標(biāo)人完成電子投標(biāo)上傳后,交易平臺(tái)即時(shí)向投標(biāo)人發(fā)出遞交回執(zhí)通知。遞交時(shí)間以遞交回執(zhí)通知載明的傳輸時(shí)間為準(zhǔn)。
6.2投標(biāo)人應(yīng)在遞交投標(biāo)文件截止時(shí)間前,登錄交易平臺(tái)網(wǎng)站(辦理網(wǎng)上投標(biāo)登記手續(xù)。按照交易平臺(tái)關(guān)于全流程電子化項(xiàng)目的相關(guān)指南進(jìn)行操作。
6.3提交投標(biāo)文件光盤備用
投標(biāo)文件光盤(備用)遞交時(shí)間:2024年6月28日10時(shí)45分至2024年6月28日11時(shí)00分;地點(diǎn):廣州交易集團(tuán)有限公司(廣州公共資源交易中心)開(kāi)標(biāo)室(廣州市天河區(qū)天潤(rùn)路333號(hào))。(電子光盤需按規(guī)定封裝。投標(biāo)人在將數(shù)據(jù)刻錄到光盤之后,投標(biāo)前自行檢查文件是否可以讀取。)
投標(biāo)文件解密時(shí)間為2024年6月28日11時(shí)00分至2024年6月28日11時(shí)30分,投標(biāo)人應(yīng)在截止時(shí)間前通過(guò)交易平臺(tái)對(duì)電子投標(biāo)文件進(jìn)行投標(biāo)文件解密。
6.4逾期送達(dá)的投標(biāo)文件,廣州公共資源交易平臺(tái)將予以拒收。
6.5 本項(xiàng)目采用電子開(kāi)標(biāo),在交易平臺(tái)上公開(kāi)進(jìn)行。開(kāi)標(biāo)開(kāi)始時(shí)間:2024年6月28日11時(shí)00分(與投標(biāo)截止時(shí)間為同一時(shí)間)。
7. 發(fā)布公告的媒介
本次招標(biāo)公告同時(shí)在廣州公共資源交易平臺(tái)網(wǎng)站(網(wǎng)址:http://www.gzggzy.cn)、廣東省招標(biāo)投標(biāo)監(jiān)管網(wǎng)(網(wǎng)址:http://zbtb.gd.gov.cn/login)和中國(guó)招標(biāo)投標(biāo)公共服務(wù)平臺(tái)(網(wǎng)址:http://www.cebpubservice.com/)上發(fā)布。本公告的修改、補(bǔ)充,在廣州公共資源交易平臺(tái)網(wǎng)站發(fā)布。
8. 其他事項(xiàng)
8.1本項(xiàng)目廣州交易集團(tuán)有限公司(廣州公共資源交易中心)收取的交易服務(wù)費(fèi)由中標(biāo)人支付,不在投標(biāo)報(bào)價(jià)中單列,招標(biāo)人不另行支付。
8.2項(xiàng)目的其他情況在可行性研究報(bào)告中詳細(xì)介紹。本公告為招標(biāo)文件的組成部分,更詳細(xì)的信息以招標(biāo)文件為準(zhǔn)。
8.3投標(biāo)人電子招投標(biāo)操作流程詳見(jiàn)交易平臺(tái)發(fā)布的相關(guān)操作指引。
8.4 潛在投標(biāo)人或利害關(guān)系人對(duì)本招標(biāo)公告及招標(biāo)文件有異議的,向招標(biāo)人書(shū)面提出。
異議受理部門:廣州市荔灣區(qū)水務(wù)工程建設(shè)管理中心
電話:020-81512250
地址: 廣州市荔灣區(qū)東漖大墩120號(hào)
8.5前期服務(wù)機(jī)構(gòu)名稱:廣州市市政工程設(shè)計(jì)研究總院有限公司。
如果前期服務(wù)機(jī)構(gòu)參加本次投標(biāo),應(yīng)將本公告發(fā)布前最終完成的工作成果(含電子文件)在投標(biāo)人購(gòu)買招標(biāo)文件的同時(shí)提供給所有投標(biāo)人參考,否則前期參與的服務(wù)機(jī)構(gòu)中標(biāo)無(wú)效。
9. 聯(lián)系方式
9.1 招標(biāo)人
9.1.1 名稱:廣州市荔灣區(qū)水務(wù)工程建設(shè)管理中心
9.1.2 郵政編碼、地址:510000 、廣州市荔灣區(qū)東漖大墩120號(hào)
9.1.3授權(quán)代表:王工
9.1.4 電話(手機(jī))號(hào)碼:020-81512250
9.2 招標(biāo)代理機(jī)構(gòu)
9.2.1 名稱:廣東河海工程咨詢有限公司
9.2.2 郵政編碼、地址:510610、廣州市天河區(qū)天壽路101號(hào)
9.2.3授權(quán)代表:郭工
9.2.4 電話(手機(jī))號(hào)碼:020-38937330
9.2.5傳真號(hào)碼:/
9.2.6電子郵箱:gdhhzb@126.com
9.3 交易服務(wù)機(jī)構(gòu)
9.3.1名稱:廣州交易集團(tuán)有限公司(廣州公共資源交易中心)
9.3.2 郵政編碼、地址:510000、廣州市天河區(qū)天潤(rùn)路333號(hào)
9.3.3 電話(手機(jī))號(hào)碼:020-28866000
9.3.4網(wǎng)址:http://www.gzggzy.cn
9.4 招標(biāo)管理機(jī)構(gòu)
9.4.1招標(biāo)監(jiān)督機(jī)構(gòu):廣州市荔灣區(qū)水務(wù)局
9.4.2監(jiān)督電話:020-81500538
9.4.3 郵政編碼、地址:510000、廣州市荔灣區(qū)太和街2號(hào)
注意事項(xiàng):
本招標(biāo)項(xiàng)目采用廣州交易集團(tuán)有限公司(廣州公共資源交易中心)的數(shù)字交易平臺(tái)進(jìn)行交易,投標(biāo)人需按照交易平臺(tái)的操作指引要求安裝投標(biāo)文件制作工具。需要在交易平臺(tái)進(jìn)行投標(biāo)登記、上傳電子投標(biāo)文件、遠(yuǎn)程解密等。交易平臺(tái)登錄網(wǎng)址為:https://jyxt.gzggzy.cn/ggzy/jsgc/。投標(biāo)人如有疑問(wèn)請(qǐng)及時(shí)聯(lián)系廣州交易集團(tuán)有限公司(廣州公共資源交易中心),系統(tǒng)支持咨詢電話:15919617989。
附件一:
聯(lián)合體協(xié)議書(shū)(如有)
(所有成員單位名稱)自愿組成聯(lián)合體,共同參加 (項(xiàng)目名稱)招標(biāo)項(xiàng)目投標(biāo)?,F(xiàn)就聯(lián)合體投標(biāo)事宜訂立如下協(xié)議。
1. (某成員單位名稱)為 (聯(lián)合體名稱)牽頭人。
2. 聯(lián)合體各成員授權(quán)牽頭人代表聯(lián)合體參加投標(biāo)活動(dòng),簽署文件,提交和接收相關(guān)的資料、 信息及指示,進(jìn)行合同談判活動(dòng),負(fù)責(zé)合同實(shí)施階段的組織和協(xié)調(diào)工作,以及處理與本招標(biāo)項(xiàng)目有關(guān)的一切事宜。
3. 聯(lián)合體牽頭人在本項(xiàng)目中簽署的一切文件和處理的一切事宜,聯(lián)合體各成員均予以承認(rèn)。聯(lián)合體各成員將嚴(yán)格按照招標(biāo)文件、投標(biāo)文件和合同的要求全面履行義務(wù),并向招標(biāo)人承擔(dān)連帶責(zé)任。
4. 聯(lián)合體各成員單位內(nèi)部的職責(zé)分工如下:
;
5. 本協(xié)議書(shū)自所有成員單位法定代表人或其委托代理人簽字或蓋單位章之日起生效,合同履行完畢后自動(dòng)失效。
6.本協(xié)議書(shū)一式 份,聯(lián)合體成員和招標(biāo)人各執(zhí)一份。
注:本協(xié)議書(shū)由法定代表人簽字的,應(yīng)附法定代表人身份證明;由委托代理人簽字的,應(yīng)附授權(quán)委托書(shū)。
聯(lián)合體牽頭人名稱: (蓋單位章)
法定代表人或其委托代理人: (簽字)
聯(lián)合體成員名稱: (蓋單位章)
法定代表人或其委托代理人: (簽字)
年 月 日
附件二:
投標(biāo)人聲明
本招標(biāo)項(xiàng)目招標(biāo)人及招標(biāo)監(jiān)管機(jī)構(gòu):
本公司就參加項(xiàng)目投標(biāo)工作,作出鄭重聲明:
一、本公司保證投標(biāo)登記材料及其后提供的一切材料都是真實(shí)的。如我司成為本項(xiàng)目中標(biāo)候選人,我司同意并授權(quán)招標(biāo)人將我司投標(biāo)文件商務(wù)部分的人員、業(yè)績(jī)、獎(jiǎng)項(xiàng)等資料進(jìn)行公開(kāi)。
二、本公司保證不與其他單位圍標(biāo)、串標(biāo),不出讓投標(biāo)資格,不向招標(biāo)人或評(píng)標(biāo)委員會(huì)成員行賄。
三、本公司不存在招標(biāo)文件第二章投標(biāo)人須知第1.4.3項(xiàng)所規(guī)定的任何一種情形。沒(méi)有處于被本地建設(shè)行政主管部門取消投標(biāo)資格的處罰期內(nèi)。
四、本公司及其有隸屬關(guān)系的機(jī)構(gòu),沒(méi)有參加本項(xiàng)目招標(biāo)文件的編寫工作;本公司與本次招標(biāo)的招標(biāo)代理機(jī)構(gòu)沒(méi)有隸屬關(guān)系或其他利害關(guān)系;本公司與本工程的承包單位以及建筑材料、建筑構(gòu)配件和設(shè)備供應(yīng)單位沒(méi)有隸屬關(guān)系或其他利害關(guān)系。
五、與本公司單位負(fù)責(zé)人為同一人或者與本公司存在控股、管理關(guān)系的其他單位包括:。(注:本條由投標(biāo)人如實(shí)填寫,如有,應(yīng)列出全部滿足招標(biāo)公告資質(zhì)要求的相關(guān)單位的名稱;如無(wú),則填寫“無(wú)”。)
六、本公司承諾,中標(biāo)后嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)相關(guān)管理規(guī)定。
本公司違反上述保證,或本聲明陳述與事實(shí)不符,經(jīng)查實(shí),本公司愿意接受公開(kāi)通報(bào),承擔(dān)由此帶來(lái)的法律后果,并自愿停止參加廣州市行政轄區(qū)內(nèi)的招標(biāo)投標(biāo)活動(dòng)三個(gè)月。
特此聲明。
聲明企業(yè): (企業(yè)公章)
法定代表人簽字或蓋章:
年 月 日